ひろしま避難者の会「アスチカ」への入会を希望される方は以下のフォームにご記入の上、「入力内容の確認」ボタンを押してください。

*代表者お名前
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*お住まいの住所
*避難元住所
*広島に避難中のご家族①（本人）
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広島に避難中のご家族②
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広島に避難中のご家族③
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広島に避難中のご家族④
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広島に避難中のご家族⑤
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*避難開始時期
備考欄